Kỹ thuật mổ

6.1 minh học phương pháp xếp loại viêm xoang theo kết quả chụp phim CT đang được
chúng tôi áp dụng để đánh giá bệnh tích và chọn lựa phương pháp điều trò thích hợp.



Hình 6.1: minh hoạ phương pháp đánh giá bệnh tích theo phim CT mũi-xoang: A: xoang
trán, tế bào agger nasi, phễu sàng-mỏm móc, bóng sàng, xoang hàm và sàng trước. B:
sàng sau. C. xoang bươm. D. hình ảnh trên phim axial cho thấy liên quan giư4a xoang
sàng sau, xoang bướm, thần kinh thò và động mạch cảnh trong. Các bệnh nhân được
đánh giá theo một bệnh án mẫu (phần phụ lục) bao gồm bệnh ở bên phải, bên trái, hay
cả 2 bên theo tiêu chí 1+: bệnh lý khu trú ở phức hợp lỗ thông mũi xoang, 2+ mờ không
hoàn toàn một hay hơn một xoang (trán, hàm, bướm), 3+ mờ hoàn toàn một hoặc nhiều
xoang, nhưng không mờ hoàn toàn tất cả các xoang, 4+ mờ hoàn toàn tất cả các xoang.
NHỮNG ĐIỂM ĐẶC BIỆT NÊN ĐƯC LƯU Ý TRƯỚC MỔ
Những điểm quan trọng trước mổ
Một số bệnh nhân đặc biệt cần phải được phát hiện và thực hiện một chế độ điều trò
trước mổ thích hợp gồm:
(1) Bệnh nhân có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản.
(2) Bệnh nhân có viêm xoang polyp mũi to, viêm xoang mủ cấp.
(3) Bệnh nhân cao huyết áp bệnh tim mạch.
(4) Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc có tác dụng phụ làm tăng thời gian chảy
máu.
Các bệnh nhân có tiền căn dễ kích thích đường thở, co thắt phế quản phải được nhập
viện trước mổ 1 ngày để được điều trò bệnh lý đường thở. Những bệnh nhân này (gồm
cả các bệnh nhân đã sử dụng steroid đường uống trước mổ) phải được dùng 1 liều
hydrocortisone 100mg tiêm mạch trước mổ.
Những bệnh nhân có polyp to (độ 2 trở lên) được sử dụng corticoid (prednisone:
80mg/4-5 ngày trước mổ, 60mg/2 ngày trước mổ, 40mg trong ngày trước mổ và ngày
hậu phẫu 1, giảm dần xuống còn 30-20mg và 10mg trong các ngày hậu phẫu 2, 3 và
4. Trong ngày mổ, bệnh nhân được dùng 40mg methylprednisolone tiêm mạch (thuốc
có tác dụng dài hơn và ít gây phản ứng phụ).
Những bệnh nhân có viêm xoang mủ cấp phải được điều trò kháng sinh thích hợp
trong 10 ngày trước mổ.
Những bệnh nhân có bệnh tim mạch hay cao huyết áp phải được hội chẩn và điều trò;
việc phẫu thuật phải được hoãn cho đến khi tình trạng tim mạch ổn đònh, huyết áp trở
về trò số an toàn trong ngày phẫu thuật.
Những bệnh nhân có tiền căn dùng một số thuốc có thể làm tăng thời gian chảy máu
như aspirin và các thuốc kháng viêm không steroid phải được ngưng trước khi mổ một
thời gian thích hợp.
Những điểm quan trọng cần được thực hiện ngay trước mổ
Trước mổ 20 phút, bệnh nhân được dùng thuốc tiền mê thích hợp (xem chương vô
cảm) và các thuốc co mạch tại chỗ (có thể dùng afrin 0,05%). Các thuốc co mạch tại
chỗ làm niêm mạc hốc mũi co lại, hốc mũi rộng ra, giảm chảy máu. Ngoài ra, các
thuốc co mạch tại chỗ còn làm chậm quá trình hấp thu thuốc tê được đặt trên niêm
mạc sau đó.
Những điểm quan trọng trong phòng mổ
Trong phòng mổ phải có đèn đọc phim ở vò trí đối diện với phẫu thuật viên. Phim CT
phải có trong phòng mổ, nơi phẫu thuật viên dễ dàng nhìn thấy trong cuộc mổ (khi
cần thiết phải đánh giá lại sự tương quan giữa các mốc giải phẫu trong quá trình phẫu
thuật).
Khi bệnh nhân đã được đưa đến phòng mổ, nhân viên gây mê cần thiết lập ngay một
đường truyền. Nếu bệnh nhân đang bò viêm xoang nhiễm trùng cấp thì thuốc kháng
sinh cần có phổ thích hợp điều trò vi khuẫn gây viêm xoang phải được truyền tónh
mạch ngay, liều thứ hai sẽ được cho trong thời gian hậu phẫu.
Trong phẫu thuật nội soi mũi-xoang, phẫu thuật viên không cần thiết phải rửa và sát
trùng quá cẩn thận vùng mặt bệnh nhân trước khi mổ vì bản thân môi trường trong
mũi đã là môi trường hữu khuẩn.
Khi trải săng phẫu trường, nhân viên phụ mổ cần nhớ không nên để khăn che kín
vùng 2 mắt trong trường hợp mổ nội soi mũi-xoang để phẫu thuật viên có thể phát
hiện kòp thời những dấu hiệu của tình trạng tổn thng ổ mắt như :bầm máu, đồng tử
di động bất thường khi khi mổ, tràn khí ổ mắt, giãn đồng tử, giới hạn vận động nhãn
cầu và gia tăng nhãn áp.
Trước mổ, phẫu thuật viên nên cho bệnh nhân đi khám thò lực, kích thước và phản xạ
đồng tử và vận động của các cơ vận nhãn. Sau mổ, các thủ thuật này được lập lại
trong thời gian hậu phẫu.
CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-
XOANG
Ngoài những hiểu biết về kỹ thuật vô cảm đã được trình bày, phẫu thuật viên cần
phải chủ động chọn lựa phương pháp vô cảm thích hợp cho từng bệnh nhân của mình.
Việc chọn lựa phương pháp vô cảm cho từng trường hợp cụ thể phụ thuộc vào:
9 Mức độ bệnh tích của bệnh nhân.
9 Tiền căn của bệnh nhân.
9 Phương pháp phẫu thuật được dự kiến.
9 Chọn lựa của người bệnh (đây là yếu tố quan trọng nhất, nếu bệnh nhân là trẻ
em hoặc sợ đau, không hợp tác thì phương pháp duy nhất được chọn là phương
pháp mê nội khí quản).
Vô cảm tê tại chỗ
Hầu hết những trường hợp viêm xoang nhẹ đều có thể phẫu thuật nội soi với vô cảm
tê tại chỗ.
Vô cảm tê tại chỗ có 2 ưu điểm chính: (1) Bảo đảm tính an toàn cho phẫu thuật: khi
phẫu thuật viên phẫu tích đến những vùng nguy hiểm như: xương giấy, trần xoang
sàng, mặt trước xoang bướm, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau hơn và điều đó là đấu hiệu
cảnh báo cho phẫu thuật viên; (2) Hậu phẫu nhẹ nhàng, cho phép bệnh nhân hồi tónh
sớm, xuất viện sớm hơn so với vô cảm mê nội khí quản.
Phương pháp phẫu thuật với vô cảm tê tại chỗ thích hợp cho những bệnh nhân có
bệnh tích khu trú trong vùng mỏm móc, bóng sàng và xoang sàng trước. Vô cảm tê tại
chỗ tỏ ra an toàn dối với những trường hợp mổ mà việc xác đònh các mốc giải phẫu
khó khăn, nhất là trong các trường hợp viêm xoang đã mổ, tái phát phải mổ lại.
Trường hợp bệnh nhân trong lần phẫu thuật trước đó (phẫu thuật Caldwell Luc, phẫu
thuật mở thông xoang hàm ra mũi, hoặc phẫu thuật cắt polyp mũi) đã phải chòu nhiều
đau đớn do gây tê không đúng hoặc không đủ khống chế cảm giác đau; các bệnh
nhân này rất sợ kinh nghiệm đau đớn ấy sẽ lập lại và họ cần được phẫu thuật với mê
nội khí quản.
Vô cảm mê nội khí quản
Vô cảm mê nội khí quản thích hợp cho những trường hợp:
(1) Viêm xoang polyp mũi lan tỏa (độ III, độ IV).
(2) Viêm xoang mủ cấp.
(3) Trẻ em.
(4) Có tiền căn phẫu thuật với sẹo dính nhiều trong mũi (hiện tượng xơ dính ngăn
cản thuốc tê ngấm vào mô bên dưới).
(5) Có bệnh tích nhiều, dự kiến thời gian phẫu thuật kéo dài > 2 giờ (thời gian tác
dụng của thuốc tê khoảng 1g 30 -2 giờ).
(6) Có đường hô hấp dễ kích thích (suyễn, tam chứng WIDAL) cần tránh tình
trạng kích thích đường thở do dòch hoặc máu từ trên mũi xuống đường thở có
thể xảy ra khi vô cảm tê tại chỗ.
Thuốc co mạch
Để giữ phẫu trường luôn sạch, giảm lượng máu mất trong khi mổ, có thể sử dụng
thuốc co mạch kết hợp với thuốc tê trong phẫu thuật nội soi mũi-xoang.
Trước khi vào trong phòng mổ, bệnh nhân cần được xòt oxymethazoline 0,05% vào 2
bên hốc mũi để làm co niêm mạc mũi. Nếu bệnh nhân được phẫu thuật dưới tê tại
chỗ, thuốc cocain (nếu có) sẽ được áp vào niêm mạc hốc mũi nhằm làm co niêm mạc
mũi và giảm đau tại chỗ. Để tránh sử dụng nhầm lẫn cocain với lidocain, thuốc cocain
nên được pha với dung dòch xanh methylen.
Cocain được tẩm vào bấc mũi, bấc mũi được đặt vào mỗi bên mũi 2 miếng để bao
phủ bề mặt vách ngăn và cuốn mũi, bảo đảm áp vào toàn bộ niêm mạc từ trên trần
hốc mũi xuống, từ vòm họng ra đến cửa mũi.
Cảm giác đau của niêm mạc mạc hốc mũi được chi phối bởi thần kinh sàng trước và
các nhánh của thần kinh bướm-khẩu cái.
Thần kinh sàng trước là nhánh tận của thần kinh lệ-mũi (nhánh của dây thần kinh
mắt), thần kinh này đi cùng động mạch sàng trước từ ổ mắt vào trong sàn sọ trước,
chạy dọc trong khe khứu và nằm trong khối mũi-trán và chui ra ở ngay trên chỗ bám
phía trước trên xương cuốn mũi giữa, chi phối cảm giác vùng trên ngoài của thành
bên hốc mũi; đây là vùng mà bấc mũi tẩm cocain có thể tiếp cận được và hiệu quả
giảm đau tốt.
Thần kinh bướm-khẩu cái chi phối cảm giác vùng thành ngoài hố mũi, chui ra ở cạnh
chỗ bám của đuôi xương cuốn mũi giữa nên bấc tẩm thuốc tê rất khó tiếp cận; vì thế
thuốc tê đặt tại chỗ ít có tác dụng, nhất là trong những trường hợp có vẹo vách ngăn
hoặc phì đại cuốn mũi, ngăn cản việc đặt bấc có tẩm thuốc tê áp trực tiếp vào niêm
mạc.
Thuốc Cocain được áp vào niêm mạc mũi trong 5 phút, được lấy đi sau đó.
Thuốc tê tại chỗ
Thuốc tê tại chỗ thường được sử dụng là dung dòch lidocain 1% có chứa adrenalin
1/100.000, thuốc được được tiêm bằng kim cỡ 25 dài 4cm (ơloại kim thường dùng
chích hậu nhãn cầu của chuyên khoa mắt). Đầu kim được bẻ hơi cong để có thể đâm
trực tiếp vào vùng trước mỏm móc, mỗi bên mũi được tiêm 4 mũi. Về số lượng, mỗi
bên chỉ nên được tiêm khoảng 1cc vừa đủ làm trắng niêm mạc, không tiêm quá nhiều
đến phồng niêm mạc cản trở tầm nhìn của phẫu thuật viên.
Để ngăn chận cảm giác đau ở các vùng quanh lỗ thông tự nhiên xoang hàm và mặt
trước xoang bướm (rất nhạy đau do có nhiều thần kinh cảm giác), phẫu thuật viên cần
tiêm tê đủ để khống chế cảm giác đau ở vùng phân bố của thần kinh V2. Phẫu thuật
viên có thể tiêm tê hạch bướm-khẫu cái qua lỗ khẩu cái sau (trong miệng) hoặc tiêm
tê vào vùng mặt trước xoang bướm hay vùng phía ngoài chỗ bám của đuôi cuốn mũi
giữa.
Cần lưu ý, sau khi tiêm tê xong, phẫu thuật viên nên chờ ít nhất 10 phút để thuốc tê
phát huy hết tác dụng trước khi bắt đầu phẫu thuật.

THEO DÕI TRONG PHẪU THUẬT MŨI-XOANG
Dù phương pháp vô cảm là gây tê hay gây mê, những thông số quan trọng cho biết
tình trạng của bệnh nhân như huyết áp, mạch, nhòp tim, độ bào hòa oxy trong máu
(phải giữ trên 90%)… phải được theo dõi thường xuyên và sát sao trong suốt thời gian
thực hiện phẫu thuật.

KỸ THUẬT TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI-XOANG.
MỎM MÓC
Để làm rộng khe mũi giữa, tạo thuận lợi cho việc rạch và lấy đi mỏm móc, bộc lộ lỗ
thông tự nhiên xoang hàm và bóng sàng, phẫu thuật viên nên dùng spatule hay sống
dao liềm đẩy xương cuốn mũi giữa vào trong. Cần lưu ý, trong trường hợp mỏm móc
bò đẩy vào trong và có bất thường cấu trúc giải phẫu làm hẹp phễu sàng
(conchabullosa, vẹo vách ngăn hoặc xoang hàm kém phát triển) thì động tác cắt mỏm
móc có thể gây tổn thương ổ mắt. Trong trường hợp này, có thể dùng que thăm dò lỗ
thông xoang hàm (Lusk) đưa vào khe bán nguyệt và kéo ra trước. Động tác này làm
lệch nhẹ, bẻ mỏm móc về phía xương cuốn mũi giữa, bộc lộ bờ trước mỏm móc. Sau
đó, phẫu thuật viên dùng dao liềm rạch mỏm móc ngay trước bờ trước mỏm móc.
Mỏm móc được rạch theo hướng từ trước ra sau, vừa rạch vừa đẩy mỏm móc vào phía
trong về độ sâu của đường rạch, để tạo thuận lợi cho việc tìm và mở rộng lỗ thông tự
nhiên của xoang hàm. Nhát rạch phải xuyên qua 3 lớp: niêm mạc hốc mủi, xương
mỏm móc và niêm mạc xoang hàm. Sau đó, phẫu thuật viên dùng kìm Blakesley kẹp
vào mỏm móc và xoay nhẹ theo hướng thuận chiều kim đồng hồ rồi đẩy dụng cụ theo
hướng ra sau và xuống dưới để tách mỏm móc khỏi vách mũi-xoang.
Trong một số trường hợp, sau khi mỏm móc được rạch đủ 3 lớp và lấy đi thì chúng ta
có thể thấy được lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Nếu vẫn chưa thấy được lỗ thông
tự nhiên xoang hàm sau khi lấy đi mỏm móc thì nguyên nhân thường gặp nhất là phần
còn sót mỏm móc che khuất;để thấy được lỗ thông xoang hàm, có thể thăm dò lỗ
thông bằng que dò cong hoặc ống hút ngắn đầu tròn có kích thước 3mm; sau đó phẫu
thuật viên sẽ lấy đi phần mỏm móc còn sót (có thể dùng kìm gặm ngược hoặc kìm
Blakesley) để tiếp cận vào lỗ thông xoang hàm.
MỞ RỘNG LỖ THÔNG TỰ NHIÊN XOANG HÀM
Có nhiều kỹ thuật mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm được đề nghò tùy theo
từng tác giả. Kennedy và Stammberger đề nghò các phẫu thuật viên sau khi đã lấy đi
mỏm móc nên bắt đầu ngay việc mở rộng bóng sàng để thuận lợi hơn trong thì mở
rộng lỗ thông xoang hàm. Ngược lại Levine đề nghò tìm ngay lỗ thông xoang hàm
trước rồi mở rộng vì 2 lý do:
(1) Bảo đảm hoặc tái lập sự thông thoáng và dẫn lưu từ xoang hàm vào mũi.
(2) Lỗ thông xoang hàm nằm cạnh ỗ mắt, việc tìm lỗ thông xoang hàm trước sẽ
giảm biến chứng tổn thương ổ mắt cho các bước phẫu thuật tiếp theo.
Trong những trường hợp khó, không thể xác đònh vò trí lỗ thông tự nhiên xoang hàm
theo mô tả trên, phẫu thuật viên có thể tìm lỗ thông xoang hàm theo phương pháp
sau: dùng một que thăm dò cong đưa vào vùng trước dưới bóng sàng, ngay trên xương
cuốn mũi dưới, nhẹ nhàng đưa thử đầu que thăm dò vào trong thành trong xoang hàm
theo hướng từ trên xuống dưới và từ sau ra trước trong khi người phụ dùng tay ấn đồng
tử trong lúc quan sát trên màn hình vùng vách mũi-xoang xem có sự phồng ra bất
thường hay không. Thủ thuật này giúp phẫu thuật viên tìm được lỗ thông xoang hàm
an toàn, hạn chế tối đa biến chứng tổn thương ổ mắt.
Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm khi cần có thể được mở rộng theo hướng ra sau về
phía thóp sau, cần thận trọng khi mở rộng lỗ thông xoang hàm về phía trước, tránh
làm thương tổn mào lệ.
MỞ RỘNG BÓNG SÀNG
Phá vỡ phần dưới trong của thành trước bóng sàng là cách an toàn nhất để tấn công
vào bóng sàng. Phẫu thuật viên có thể dùng kìm 45
0
gặm thành trước của bóng sàng;
đây là mốc giải phẫu quan trong trong mê đạo sàng vì ngay phía sau thành trước bóng
sàng là động mạch sàng trước. Thành trước bóng sàng cũng là mốc giải phẫu quan
trọng xác đònh giới hạn sau của tế bào Agger nasi trong khi phẫu tích tìm phễu trán.
Chính vì vậy một số tác giả đề nghò giữ thành trước bóng sàng cho đến khi phễu trán
hoàn toàn được mở rộng về phía trước.
THĂM DÒ MẢNH NỀN XƯƠNG CUỐN MŨI GIỮA
Do hình ảnh bệnh tích các xoang trên phim CT thường không tương quan với tình
trạng của niêm mạc các xoang trong thực tế; để tránh bỏ sót bệnh tích, phẫu thuật
viên cần thám sát xoang sàng và phẫu tích các tế bào sàng cho đến tận vách xương là
giới hạn sau của nhóm tế bào có bệnh. Nếu phim CT chỉ có tổn thương ở các tế bào
sàng trước thì sau khi phẫu tích xoang sàng trước, trước khi kết thúc phẫu thuật, phẫu
thuật viên vẫn phải thám sát tế bào sàng sau qua thăm dò ảnh nền xương cuốn mũi
giữa.
Sau khi mở rộng bóng sàng, chúng ta thấy rõ mãnh nền (hơi xám-xanh) chạy chếch
xuống theo hướng trước-sau và đôi khi có dạng một vách xương hầu như trong suốt có
thể thấy được các cấu trúc phía sau.
Mảnh nền được chọc thủng theo hướng ra sau-xuống dươí tại vò trí giữa cuốn mũi giữa
và xương giấy để quan sát, đánh giá tình trạng niêm mạc của xoang sàng sau (có thể
phẫu tích để lấy đi bệnh tích trong xoang sàng sau nếu cần thiết).
XÁC ĐỊNH TRẦN XOANG SÀNG
Sau khi lấy sạch bệnh tích trong xoang sàng sau, phẫu thuật viên cần tìm và thăm dò
trần xoang sàng.
Dùng kìm Blakesley tiếp tục lấy bỏ các mảnh xương vụn và niêm mạc thoái hóa trong
xoang sàng theo hướng từ sau-trước cho đến đến tận phễu trán; một số tác giả như
Levine khuyên nên dùng kìm Kerrison gặm các vách xương tiếp tục mở rộng mê đạo
sàng theo hướng trước-sau cho đến tận mặt trước xoang bướm. Dụng cụ này có ưu
điểm là an toàn vì có đầu tù ít làm tổn thương trần màng não hay gây chảy dòch não-
tủy song vẫn có thể cắt gọn những mảnh xương vụn trong mê đạo sàng. Trong phẫu
tích vùng xoang sàng trước, phẫu thuật viên cần hết sức thận trọng khi phẫu tích vùng
xoang sàng cạnh cuốn mũi giữa vì trần xoang sàng ở phía trong mỏng hơn, dễ tổn
thương gây biến chứng thủng trần xoang sàng, chảy dòch não-tủy và tổn thương nội
sọ.
Để cảnh báo phẫu thuật viên về độ sâu của trần xoang sàng khi thực hiện phẫu thuật
nội soi mũi-xoang, một số biện pháp đã được đề nghò. Tác giả May đánh dấu trên một
ống hút thẳng 3 vạch xanh, vàng và đỏ có khoảng cách tới đầu mỗi ống hút theo thứ
tự là 5, 7, và 9cm. Vạch màu xanh luôn luôn được nhìn thấy cho đến khi tiếp cận vào
trần xoang sàng và mặt trước xoang bướm. Nếu vạch màu vàng mấp mé cửa mũi và
tạo một góc khoảng lớn hơn 40
0
so với sàn mũi thì đầu của dụng cụ đang nằm cạnh
trần xoang sàng.
Phẫu thuật viên có thể ước lượng khoảng cách này một các chính xác hơn bằng các
cho bệnh nhân chụp phim X quang sọ nghiêng và tiến hành đo trực tiếp các khoảng
cách dựa trên khảo sát phim sọ nghiêng từ đó có thể suy ra độ sâu của phẫu trường
trước mổ.
PHẪU TÍCH XƯƠNG GIẤY
Khi trần xoang sàng đã được lấy sạch niêm mạc thoái hóa, polyp, phẫu thuật viên bắt
đầu phẫu tích về phía thành ngoài mê đạo sàng (vùng xương giấy). Xương giấy có
màu hơi vàng, đó là màu của mô mỡ ổ mắt ở bên ngoài xương giấy. Trong khi phẫu
tích xương giấy, nếu các mốc giải phẫu không còn hoặc tình trạng chảy máu nhiều
làm việc nhận diện các mốc giải phẫu khó khăn, phẫu thuật viên có thể yêu cầu
người phụ đặt tay nhẹ lên đồng tử của bệnh nhân. Nếu xương giấy bò tổn thương thì
chúng ta có thể cảm thấy sự rung động nếu đưa ngón tay sờ trên đồng tử; nếu xương
giấy không còn là vách xương toàn vẹn thì chúng ta có thể thấy thành ngoài xoang
sàng di động khi ấn lên đồng tử (nghiệm pháp Stankiewicz).
MỞ XOANG BƯỚM
Để tìm mặt trước xoang bướm, phẫu thuật viên cần xác đònh 3 mốc giải phẫu quan
trọng:
(1) Chỗ bám phía sau của xương cuốn mũi giữa.
(2) Bờ sau vách ngăn.
(3) Cung cửa mũi sau.
Nếu không thấy rõ lỗ thông xoang bướm do ngách sàng-bướm hẹp, phẫu thuật viên có
thể tìm cuốn mũi trên, cắt 1/3 sau cuốn trên rồi dùng ống hút thẳng để chọc thủng
thành trước xoang bướm.
Ngoài ra, phẫu thuật viên có thể tiếp cận vào xoang bướm qua xoang sàng sau. Sau
khi phẫu tích xoang sàng sau, phẫu thuật viên bắt đầu mở vách ngăn giữa xoang sàng
và xoang bướm (thành dưới-trong của tế bào sàng sau, ngay trên phần ngang mảnh
nền xương cuốn mũi giữa).
Khi mở xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên, phẫu thuật viên nên mở về phía dưới-
trong. Sau khi mở rộng lỗ thông, các bệnh tích trong xoang bướm được nhẹ nhàng hút
ra, các mô trong xoang bướm khó kéo ra ngoài nên phải rất thận trọng và nhẹ nhàng
khi lấy ra để hạn chế các biến chứng như chảy dòch não-tủy, tổn thương nhu mô não,
tổn thương thần kinh thò và động mạch cảnh trong.
PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT
Để phòng tránh biến chứng trong khi thực hiện phẫu thuật, việc đầu tiên mà các phẫu
thuật viên cần quan tâm là phải nghiên cứu kỹ phim CT trên tư thế axial và coronal
đánh giá kích thước và sự đối xứng giữa 2 bên xoang bướm, sự liên quan giữa xoang
bướm với dây thần kinh thò và động mạch cảnh trong.
Cần nghiên cứu kích thước và ước lượng khoảng cách từ xoang bướm đến các xoang
cạnh mũi khác. Các khoảng cách và kích thước có thể rất thay đổi theo từng người,
giới tính, tuổi, và việc đo các kích thước trên phim X quang sọ nghiêng của từng bệnh
nhân. Trong phần lớn trường hợp, có thể ước lượng khoảng cách từ gai mũi trước đến
thành trước xoang bướm là 7cm, và ống hút thẳng khi chạm vào thành trước xoang
bướm sẽ tạo mộït góc khoảng 30
0
so với sàn mũi.
KỸ THUẬT MỞ XOANG BƯỚM
Mặt trước xoang bướm được chọc thủng bằng kìm thẳng và được mở rộng bằng kìm
Kerrison theo hướng vào trong-xuống dươí tránh chạm vào phiá trên ngoài vì có thể
tổn thương dây thần kinh thò và động mạch cảnh trong.
Khi đưa dụng cụ vào trong xoang bướm hoặc lấy bỏ mô bên trong xoang bướm cần
hết sức thận trọng vì có thể dây thần kinh thò và động mạch cảnh trong không có vách
xương ngăn cách (nằm hẵn trong lòng xoang bướm); nếu phẫu thuật viên không thận
trọng có thể làm tổn thương các cấu trúc này, gây nên các biến chứng nặng cho bệnh
nhân. Để tránh biến chứng trong trường hợp này, có thể dùng ống hút để hút khối
polyp và dòch tiết trong xoang bướm. Những khối u cứng do nấm trong lòng xoang
bướm phải được di động thử bằng ống hút trước khi gắp hoặc phá vỡ khối u nấm
thành nhiều mảnh nhỏ bằng que thăm dò cong để hút dần ra ngoài.
Động mạch bướm khẩu cái sau khi chui vào trong hốc mũi sẽ phân nhánh ở phía dưới
mặt trước xoang bướm; vì thế khi thao tác ở vùng trên, để tránh tổn thương các nhánh
của động mạch này, phẫu thuật viên phải thao tác hết sức nhẹ nhàng, tránh các động
tác lôi kéo, xé rách niêm mạc vùng mặt trước xoang bướm. Trong trường hợp có chảy
máu nhiều trong khi mở rộng lỗ thông xoang bướm, phẫu thuật viên nên dùng ống hút
thẳng để tìm các điểm chảy máu và đốt qua ống hút.
PHẪU TÍCH TẾ BÀO AGGER NASI VÀ MỞ RỘNG NGÁCH TRÁN
Khi đã giải quyết bệnh tích trong xoang hàm, xoang sàng trước, xoang sàng sau và
xoang bướm, phẫu thuật viên bắt đầu phẫu tích ra phía trước để phá bỏ tế bào Agger
nasi và tiếp cận vào phễu trán. Có nhiều phương pháp phẫu tích tế bào Agger nasi và
phễu trán; tác giả Schaefer và Close đề nghò dùng kìm Kerrison để mở rộng phía
trước trên chỗ bám của xương cuốn mũi giữa để mở rộng mặt trước tế bào Agger nasi
đến tận phễu trán. Kỹ thuật này có thể làm cuốn mũi giữa không còn vững, dễ di lệch
ra ngoài làm hẹp phễu trán gây nên sẹo hẹp, tắc nghẽn lỗ thông xoang trán dẫn đến
tình trạng viêm xoang trán, u nhày trong xoang trán sau mổ. Vì thế, trong khi thực
hiện kỹ thuật này, phẫu thuật viên cần bảo tồn tối đa niêm mạc ở vùng trần tạo chỗ
bám phía trước của xương cuốn mũi giữa và thành bên xoang sàng.
Tế bào agger nasi có dạng như một chỗ phồng ra ở phía trước chỗ bám của xương
cuốn mũi giữa vào thành bên hốc mũi. Những tế bào này phải được mở rộng bằng
cách dùng các kìm blakesle 90
0
và 45
0
hoặc thìa nạo xoang trán để lấy sạch các bệnh
tích. Tế bào Agger nasi có tương quan giải phẫu rất gần với các cấu trúc quan trọng
lân cận như ổ mắt ở phía ngoài, ống lệ ở phía trước và sàn sọ trước ở phía trên, và có
thể cả ở phía trong; để tránh các biến chứng trong khi thực hiện phẫu thuật, phẫu
thuật viên cần thao tác nhẹ nhàng, thận trọng. Các động tác phẫu tích nên được thực
hiện theo hướng sau-trước và trong-ngoài.
Phễu trán được quan sát tốt nhất dưới ống nội soi 30
0
hoặc 45
0
. Polyp hoặc các bệnh
tích trong vùng Agger nasi được lấy sạch cho đến khi thấy được xoang trán hoặc eo
mũi trán. Để tránh biến chứng tắc nghẽn do sẹo dính phễu trán, phẫu thuật viên
không nên lấy nhiều niêm mạc vùng phễu trán phễu trán, nhất là ở thành sau. Những
trường hợp phễu trán quá chật, niêm mạc thoái hóa nhiều thì phẫu thuật viên nên xét
đến tình huống gặm xương, mở rộng phễu trán qua đường kết hợp giữa nội soi và
đường ngoài.
Cuối cùng, hố mũi được nhét bấc có tẩm thuốc mở kháng sinh hay merocel để cầm
máu trước khi đưa bệnh nhân về phòng hồi sức.

Hình: một mẫu thiết kế phòng mổ giúp hẫu thuật viên dễ dàng nhìn màng hình, đèn đọc
phim. Phẫu thuật viên nên đứng hay ngồi bên phải người bệnh nếu thuận tay phải và
ngược lại đứng bên trái người bệnh nếu thuận tay trái.

Các trang bò hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi mũi xoang: ống tiêm chứa thuốc tê có pha
epinephrine, kim 25 gauge (dùng chích hậu nhãn cầu) với đầu kim được bẻ hơi cong để
có thể đến thành bên hốc mũi một cách dễ dàng. Một chén nhỏ dùng đựng các bấc mũi
được tẩm thuốc co mạch oxymetazoline để cầm máu. Một chén nhỏ dùng để chứa dung
dòch oxy già để lau kính nội soi và một chén nhỏ dùng dựng một miếng gạc tẩm thuốc
dầu lau kính, một kẹp khuỷu và một banh mũi ngắn.

Nhiều loại banh mũi: A và B: dùng để đặt thuốc và để phẫu thuật vách ngăn, C: dùng
để bẻ cuốn mũi và vách ngăn giúp việc quan sát phẫu trường dễ dàng hơn.

Các dụng cụ thường được sủ dụng nhất trong phẫu thuật nội soi mũi xoang: A: dao
liềm dùng để rạch mỏm móc, B: kìm Bakesley 0
0
dùng để lấy mỏm móc và mở rộng lỗ
thông xoang hàm ra phía sau nếu cần thiết. C. kìm Blakesley 45
0
dùng để mở rộng lỗ
thông xoang hàm, mở bóng sàng, mở mảnh nền cuốn mũi giữa và gắp các mảnh niêm
mạc thoái hoá, polyp mũi. Kìm gặp ngược để lấy đi một phần. Các ống hút thẳng: D,
và cong: E que thăm dò xoang hàm 2 đầ ((F) dùng để đẩy mỏm móc ra ngoài và thăm
dò lỗ thông tự nhiên xoang hàm, ngách trán.


Dụng cụ dùng đểâ cắt bán phần cuốn mũi: kìm thẳng dùng kẹp phần chân bám cuốn
mũi giữa vào mảnh sàng để cầm máu, kéo thẳng dùng để cắt nhát trên (theo dấu kẹp
chân bám cuốn mũi giữa, song song với trần xoang sàng), kéo cong phải (C) và trái (D)
dùng để cắt dọc từ bụng cuốn mũi giữa lên đến nhát cắt bên trên để hoàn toàn tách
rời một phần cuốn mũi giữa.

Dụng cụ dùng để nội soi xoang hàm qua hố nanh.từ trái sang phải: A: trocar xoang
hàm, và nòng ngoài (B) dùng để chọc xoang hàm qua hố nanh, sau khi đã chọc vào
xoang hàm, nòng ngoài có tác dụng giống như một đường dẫn để ống nội soi, ống hút
và kìm bấm sinh thiết (C) có thể đưa vào trong xoang hàm một cách dễ dàng.

Một số dụng cụ trong những tình huống đặc biệt: kìm bakesley có ống hút bên trong
thằng A và cong B dùng trong các trường hợp chảy máu nhiều trong khi phẫu thuật.
Kim đột Kerrison với mặt cắt rộng 2mm, quay lên trên, dùng lấy các vách xương dọc
trần xoang sàng, gặm rộng mặt trước xoang bướm, ngách trán và tế bào agger nasi.
Kìm Giraffe dùng để mở rộng ngách trán và lỗ thông xoang hàm, kìm cũng có thể tiếp
cận vùng thành trước xoang hàm qua lỗ thông xoang hàm đã được mở rộng với các ốg
nội o 30
0
và 70
0
. kìm Blakesley 90
0
dùng để phẫu tích phễu trán hay tiếp cận vào trong
xoang hàm sau khi lỗ thông xoang hàm đã được mở rộng. Kéo thẳng dùng để cắt đuổi
cuốn mũi giữa sau khi đã tiến hành phẫu thuật nạo sàng hay để mở rông lỗ thông
xoang hàm về phía thóp sau bằng cách cắt dọc niêm mạc thành trong xoang hàm đến
vùng thóp sau, phần niiêm mạc thành trong xoang hàm sẽ rũ ra bên ngoài, hạn chế
được hiện tượng tắc nghẽn lỗ thông sau mổ. ống hút cong dài (đã thuyết minh công
dụng ở trên) và ống hút cong ngắn để hút dòch trong xoang hàm, ngách trán và cả
trong xoang bướm.h

Xem chi tiết: Kỹ thuật mổ